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结构化诊断

结构化诊断简介

随着医学的发展,各级医院对病历管理的要求也随之提高,ICD-10国际疾病编码的应用也得到普及,ICD-10国际疾病分类法是依据疾病的病因、病理、临床表现等特征,将同一类疾病归纳为一个有序的组合,是原始临床资料成为卫生信息的重要方法。ICD-10的应用给临床工作带来了极大的方便,但临床上也有一部分医师对诊断书写不规范、不完整或医学术语不准确,给编码工作带来若干困难。

ICD-10的使用满足了广大医院病案员及临床工作者的需要,指导了临床诊断的书写,但实际应用过程中也存在了较多的困难,如临床上常遇到特殊诊断,因不是临床常见疾病,导致部分医师书写不规范;再如部分医师因思维习惯问题,不能按照ICD-10书写诊断,导致疾病命名错误;还有的诊断是手册上未列出的,导致编码错误等,类似的原因还有很多。

ICD-10编码是国际疾病分类编码,其使用的医学名词是多数国家常用的习惯归类名称,而非疾病诊断名称,因此ICD-10不能应用于临床。

ICD-10 1.1版本(临床版)在各医院使用后,由于其离临床诊断相差甚远,造成ICD-10的应用依然停留在病案科。

目前医院临床诊断描述与ICD10编码对应比较乱,很不准确,需由病案室编码员重新编码,编码员进行编码需要大量的校对工作,有很多诊断需要查看病程记录才能确定,由于使用习惯上编码员和医师有所不同,编目结果和医师诊断有出入。

因此让医师快速查询到准确的疾病编码并编目,是改进医务工作、统计准确性的重要步骤,国家加大信息统计力度,从宏观上减少因编码不准确造成的各种风险,社保统筹,疾病预防,都需要准确的医疗数据才能够进行相应工作,患者在使用病例材料进行认证时也会减少相应风险。

结构化诊断恰恰能够减少此类问题,在医师下诊断时,就决定了诊断编码的准确性,统一数据有效性。

结构化诊断实施后,能够更精准的选择临床路径、避免用药错误、合理选择检查、优化治疗方案

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